Palomiesten loukkaantuminen lokakuussa Järvenpäässä johtui katemateriaalin pettämisestä
Järvenpäässä 28.10. tapahtunut palomiesten loukkaantuminen rivitaloasunnon palossa, johtui katemateriaalin pettämisestä palomiesten alla. Vakavimmin loukkaantunut palomies oletti katon olevan tiilestä. Kate oli sementtikuitulevyä. Katemateriaalin ja katteen alusrakenteen huomiotta jättäminen johtui koulutuksen puutteesta ja katemateriaaleja koskevan kokemuksen vähäisyydestä. Myös savun kulkeutuminen alaspäin saattoi vaikeuttaa katon materiaalin huomioimista.
Järvenpäässä 28.10.2006 rivitaloasunnon palon sammutustöiden yhteydessä loukkaantui palomies, joka oli avaamassa palokohteen kattoa. Hän putosi vesikatteen läpi ja loukkaantui vakavasti. Myös loukkaantunutta palomiestä pelastamaan menneistä palomiehistä kaksi loukkaantui.
Sisäasiainministeriön asettama onnettomuuden tutkijaryhmä suosittaa juuri valmistuneessa raportissaan, että jatkossa palomiesten koulutuksessa korostetaan tosiasiallista mahdollisuutta pidättäytyä kattotyöstä. Se ei koskaan saa olla rutiininomaista toimintaa, ja siitä luopumista on pidettävä hyväksyttävänä.
Tutkijaryhmä jätti torstaina 1.3. raporttinsa pelastusylijohtaja Pentti Partaselle. Tutkijaryhmän tehtävänä oli selvittää tapahtumien kulku, palomiesten vammautumiseen johtaneet tekijät, viestiliikenteen sujuvuus sekä työturvallisuuteen liittyvät tekijät. Saatujen tietojen pohjalta tutkijaryhmä esittää raportissaan suosituksia sekä toimintamenetelmiin että teknisiin ratkaisuihin työturvallisuuden kehittämiseksi.
Tutkijaryhmän mukaan sammutustaktiikaksi valittu kattotyöskentely perustui olettamukseen, että asuntojen välillä on ullakolla pitävä palo-osastointi. Olettamus osoittautui vääräksi. Tutkijaryhmä suosittaa, että ympäristö- ja sisäasiainministeriöt vaikuttavat siihen, että rivitalojen ullakoiden osastointi merkitään soveltuvalla tavalla helpottamaan pelastustoimintaa. Kuntien rakennusvalvontaviranomaisten tulee lopputarkastuksen yhteydessä kiinnittää erityistä huomiota ullakon osastoinnin toteutukseen.
Tutkijaryhmän mukaan tapaturmaan myötävaikuttivat myös savusukellusradioiden epäluotettava toiminta ja viestiohje, jonka noudattaminen rajoitti viestin kulun yksiköiden sisäiseksi. Savusukeltajien ja kattotyöskentelijöiden välinen viestintä ei onnistunut, koska he toimivat eri suorakanavilla. Sisällä työskennellyt savupari ei tiennyt tilanteen vakavuutta ullakolla, tämä saattoi vaikuttaa vammautumisen asteeseen.
Lämpökameran puuttuminen ensimmäisten kattotyöskentelijöiden varusteista oli mahdollisesti osasyy siihen, että vaaraa ei havaittu ajoissa. Kypärä-kasvo-osaan kohdistunut isku ja siitä seurannut paineilmalaitteen kasvo-osan irtoaminen myötävaikutti vakavimmin loukkaantuneen vammojen laajuuteen.
Tutkijaryhmä suosittaa, että Keski-Uudenmaan pelastuslaitos muuttaa viestiohjeensa savusukelluksen osalta siten, että samalla työskentelypaikalla työskentelevillä savusukeltajilla on viestiyhteys suoraan toisiinsa. Keski-Uudenmaan pelastuslaitoksen tulee kehittää myös ohjeistusta tai käytäntöä, jolla lämpökameran käyttöä onnettomuustilanteissa saadaan tehostettua.
Tutkijaryhmä esittää, että sisäasiainministeriön pelastusosasto järjestäisi luotettavat VIRVE-radioiden kenttätestit. Näissä tulisi testata suorakanavan toiminta käytännössä erilaisissa rakennustiloissa. Radioiden viestintäominaisuudet tulisi testata erikseen savusukellusvarustuksen kanssa.
Pelastuslaitosten ja muiden kypärä-kasvo-osa -yhdistelmien käyttäjien tulisi ottaa huomioon vastaavanlaisten varmistamattomien jousikuormitteisten kasvo-osien kiinnikkeiden irtoamisriski tietyissä olosuhteissa. Riskit on syytä tiedostaa ja niistä tiedottaa vastaavien yhdistelmien käyttöä jatkettaessa.
Tutkijaryhmä suosittaa, että sisäasiainministeriön pelastusosasto ryhtyisi toimenpiteisiin, jotta hätäkeskukset ryhtyisivät automaattisesti tallentamaan alueellisia toimintapuheryhmiä sekä erikseen määrättyjä puheryhmiä. Lisäksi työryhmä esittää, että sisäasiainministeriön pelastusosasto huolehtisi siitä, että hätäkeskusten päivystyssaleissa on aktiivinen nauhoitus kokonaiskuvan saamiseksi.
Sisäasiainministeriön asettaman tutkijaryhmän puheenjohtajana toimi pelastusylitarkastaja Ilkka Heinonen Etelä-Suomen lääninhallituksesta. Jäsenet olivat johtaja Matti Orrainen Suomen Pelastusalan Keskusjärjestöstä, ylikonstaapeli Pekka Stenroos Keski-Uudenmaan kihlakunnan poliisilaitokselta sekä tarkastaja Kari Kosola Uudenmaan työsuojelupiiristä. Työryhmän sihteerinä on toiminut palomestari Jaakko Niskala Länsi-Uudenmaan pelastuslaitoksesta.
Lisätietoja: pelastusylijohtaja Pentti Partanen, 050456 0002 ja pelastusylitarkastaja Ilkka Heinonen, 040724 796